编者按：张丰菊教授在VisionChina论坛会议中接受了《国际眼科时讯》的专访，详细阐述了屈光手术不同方法的利弊及并发症，并介绍了老视的治疗方法及最新进展，深入探讨如何通过完善检查及个性化治疗方案减少并发症，提高满意度，并提出屈光手术专家必须成为全面手，完善眼科知识，提高手术技能，强调角膜屈光手术设计的个性化以及围手术期护理的个性化，为患者保驾护航。
角膜基质手术并发症
角膜基质手术，即是在角膜基质层进行激光手术，是目前主流的手术方法，在并发症方面，从用刀制瓣后在角膜基质内使用准分子激光消融，过渡到用飞秒激光制瓣，再过渡到不需要制瓣用全飞秒激光直接将基质内的透镜摘除，已经把以往的并发症降低到很低，安全性也大大提高，但张教授表示，毕竟是手术操作，临床医生若不注意，仍会出现一些问题。
首先，防范圆锥角膜在临床中已经提到了一定的高度，如果顿挫性圆锥角膜在术前没有发现，术后由于角膜力学变化明显，可能加速其发展。术前筛查圆锥角膜的检测设备很多，也相对比较完善，临床医生也在接受各种教学培训，在这方面认知大大提高，因此由于术前没有筛查出圆锥角膜，而导致术后角膜扩张的病例数逐渐减少。但具有发生角膜扩张危险因素的患者，包括25岁以下的年轻男性、高度近视、矫正视力欠佳、大散光、进行性地度数发展、角膜厚度较薄、手术切削组织较深，在筛查和手术设计时仍需要注意。张教授表示由于我国存在一些就业体检的刚性需求，有一部分年轻人需要做屈光手术，相比国外接受屈光手术的年龄年轻很多，所以我们需要注意由于术后角膜力学变化造成扩张的风险，将重点放在术前防范，从而大大降低相应的并发症。
其次，术后干眼的问题，主要分为两个方面。第一方面，由于现今多种媒体设备的使用，很多人存在用眼过度的情况，术前眼干的比例较高，所以需要临床医生去维护眼表健康。睑板腺功能障碍（MGD）、干眼的患者，术前可予以睑板腺按摩、热敷护理，这些患者术后干眼的持续时间稍长，所以要进一步予以护理，人工泪液滴眼，大部分患者能有较高的满意度。第二方面，手术源性造成的干眼，局部麻醉药使用，手术操作对角膜表面微绒毛、泪膜的损伤，进行角膜切开、SMILE透镜摘除等引起神经损伤，术后角膜形态由原来的非球面弧形变为有一个凹面导致泪膜稳定性变差，这些都可以造成干眼，但这些改变都是一过性的，大约1个月后，大部分患者都可修复，少部分患者持续到3个月到半年左右恢复，而术前伴有眼干的患者，可能持续更长一段时间。这需要临床医生在术前与患者沟通，围手术期合理防护，把这个问题降到最低。
第三，弥漫性层间角膜炎（DLK），是角膜基质层间无菌性炎症反应，一些有痤疮、MGD的患者，油脂、血迹、碎屑进入到层间即可能诱发炎症，各种手术方式都存在这一问题。通过围手术期清理及护理，术中将层间清理干净，可以避免，术后如果发生炎症，使用激素冲击治疗，能取得较好的效果。
上述三点是较普遍的角膜基质手术并发症，而角膜瓣、基质透镜等的相关问题现在发生率已经非常少。
SMILE屈光手术的利弊
飞秒激光角膜透镜摘除术（SMILE）是在角膜基质内进行两次飞秒激光爆破，根据屈光度，在层间聚焦切割，形成一个光学透镜，通过2-4mm微切口，将镜面分离后取出，其优点是“微创无瓣无忧”。在我国SMILE开展比较早，数量较多，术后效果还是非常满意的，相关的临床科研研究仍在进行，但张教授仍强调与角膜基质手术一样的角膜力学及DLK的问题。适应证仍要严格把握，飞秒激光角膜透镜摘除手术适用于-2D～-10D，散光低于-5DC，而目前矫正远视的方案尚需完善；影响角膜力学的危险因素同样适合在基质透镜摘除的手术中；对屈光度不稳定的年轻患者，其术后可能出现屈光回退，可能需要改变其他加强手术方案作治疗。
张教授认为，临床医生需要根据患者的个性化需求、年龄、屈光稳定程度、眼部生物学参数、角膜厚度、角膜力学等方面综合考虑，选择合理的手术方式。
临床上治疗老视的方法
屈光不正和老视是两个概念，屈光不正包括近视、远视、散光，老视是随着年龄增长，晶体及悬韧带弹性减弱致调节力下降，看近的功能逐渐减弱，是一个衰老的表现。目前治疗的老视方法主要有三种。
第一种是配镜。老视是凸透镜，是正的，近视是凹透镜，是负的，可以抵消一部分老视，但不能完全抵消，近视患者到老的时候，会戴两幅眼镜，一副看近，一副看远。框架眼镜正在逐渐演变，渐变多焦镜逐渐受到中老年人的青睐，在一个镜片上过度区有不同的焦点，以满足看远、看中、看近的不同需求。
第二种是手术。有些人配镜后不适应，需要手术干预。临床上有两种方法，一是用角膜屈光手术的方法，改变角膜形态，治疗老视；二是在眼内植入人工晶状体，调整老视。目前通过角膜屈光手术的方法占比例较大，主要是40-50岁，尤其是屈光不正伴有老视的患者。现有两大类角膜屈光手术方案，第一大类在角膜表面进行手术。第一种是用飞秒激光在角膜中间打五个环（INTRACOR），将角膜组织切开后变得比较松弛，眼球里面的压力使其往前鼓，就成为了凸面，加上瞳孔变化，能够达到1.5-2D的焦深，以帮助调焦，但这是单眼视（monovision），一般将主视眼看远正常，另一眼行INTRACOR形成monovision的视力，但这一方法适应证较窄，长期屈光稳定性等方面还有待研究；第二种是用准分子激光Q值引导，角膜是一个非球面，是负性Q，我们通过手术，往更负的方向调整，增加景深，同样是改良的monovision原理，常用于伴有屈光不正的老视，术前要严格把握适应证，约80%～85%的人接受monovision的方案，患者满意度比较高。早期患者需要适应过程，原来双眼比较平衡，术后一个眼睛比较弱，可能半年后，满意度逐渐升高，此外，术前就有屈光参差的患者更适合做这一手术，因为术后很容易适应。第三种是利用准分子激光行多焦切削，在双眼角膜上都扫描成多个焦点，负责看远、中、近，现在新研发的一些设备软件，比如PRESBYMAX、SUPERACOR等均运用于多焦切削。第二大类是在角膜基质上进行手术，同样也是monovision，在非主视眼上在角膜层间用飞秒激光打一个3.8mm的袋子，植入一个直径3.8mm聚偏二氟乙烯（PolyvinylideneFluoride,PVDF）和碳纳米粒子（nanoparticlesofcarbon）的透镜材料（Kamracornealinlay），其中间有直径1.6mm孔，这种材料通透性较好，又有生物相容性，通过中间的小锥孔，来增加焦深，达到老视的调整，还有其他类似原理的植入物，但现在仍未普及，首先植入物存在生物愈合中可能上皮植入、沉积物，以及长期角膜对药物渗透性等方面的问题，均还在做研究，我国CFDA尚未批准。第三个方面是伴有白内障的患者，行常规白内障摘除手术植入人工晶状体时做度数调整，人工晶状体可使用可调节晶状体、多焦晶状体，甚至最近德国专家单纯为治疗老视在行透明晶状体摘除植入三焦人工晶状体，使得看远、中、近都兼顾。
张教授认为，功能、需求取决于患者的满意度，所以适合每一个患者的才是最好的，配戴框架眼镜是最安全的，手术虽然是有创的，但却可以给一部分追求完美的患者带来好处。
关于屈光手术专家培训
张教授组织了此次视光大会的屈光手术方面的继续教育，她在讲课安排方面下了很大功夫，主要有三个方面。
第一，诊疗规范是重中之重，不管是眼镜验配还是手术都要规范，表层手术、基质手术、SMILE手术诊疗规范及专家共识都已经在制定过程中。
第二，眼科全科知识的学习，加强基本功。视光学组组长瞿佳教授提倡大视光的概念体现了他的睿智，VISIONCHINA涵盖了各个领域，因此本次大会邀请到各个领域的专家，眼球是个整体，不能限局，而屈光手术专家也应该是个眼科知识的全面手，这样才能在术前筛查有的放矢；对所操作的设备有深透的认知程度，要不断学习，甄别每一种设备的共同点及不同点，到每一个个体，将设备性能发挥到极至，提供个性化治疗方案。
第三，手术技术和设计。“台下十年功，台上十分钟”，我们追求手术台上“短平快”，手术要娴熟，即使患者配合不好，在要发生并发症的那一霎那手术已经结束了，给患者带来的是终身受益。此外手术设计是运用自己的知识，结合患者的个性化资料，给患者达到最完美的设计，然后配上最完美的术后宣教和护理，才能达到完美的术后效果。
角膜屈光手术围手术期个性化护理策略
从个性化角度，围手术期是一个宏观的概念，但如果要具体到微观，是方方面面。张教授强调术前沟通与术后宣教。术前了解患者是否有顾虑担心、干眼、合并其他疾病，知情同意，避免隐患。术后告知患者，避免碰撞角膜等，此外，应告知患者，做近视手术，治标不治本，眼球内结构还是近视眼的结构，较正常眼脆弱，比如巩膜组织胶原力学较正常的弱，眼底视网膜血管的供氧、供血、微循环等方面都弱于正常人，视网膜变性、裂孔、脱离的机会都高于正常人，高度近视的患者合并开角型青光眼的比例是正常人的2-3倍，需要定期随访，检查眼底、眼压、视神经功能等，为患者长期保驾护航。
张教授认为临床医生要为患者保驾护航，从接诊开始到最后，稳定持久完美的视功能及眼球永远的健康是我们追求的目标。首先，临床医生需要合理地选择适合手术的患者。18周岁以上达到屈光稳定，对屈光不稳定状态的年轻患者进行手术，术后稳定程度较差。而在病史采集中要仔细询问家族史，比如角膜营养不良等疾病，专科检查时注意角膜情况、参数是否符合正常要求，屈光度检查，双眼视功能，比如有一些患者由于长期视疲劳，导致视觉功能障碍,调节迟滞或痉挛，引起屈光度的异常变化，这可以通过视功能训练，提高视力，从而避免手术。
其次，掌握每一种手术特定的适应证，根据患者情况、需求和经济能力，个体化地为患者选择合适的手术方式，“量体裁衣”，比如一些经常碰撞的职业的患者，SMILE手术是首选；如果度数很低，为了摘镜，经济条件所限则表层手术是首选。
第三，临床医生要练好手术操作基本功，懂得设备最基本的功能及其不同特点，把功能用到极致，结合患者的实际情况，制定个体化手术方案，才能给患者带来最完美的视觉质量。比如由于体位变化眼球在卧位时有自动旋转，如果旋转角度大，坐位采集的图像和与卧位采集的图像就可能有偏差，尤其对有大散光的患者，旋转4°不补偿则散光欠14%，6°则欠20%，16°则欠50%，为达到术后精准，准分子激光设备可以通过导入坐位的图像导入，与卧位的图像相匹配，从而补偿卧位时的误差，再如瞳孔是动态变化的，注视点也会偏移，此时也可以通过设备进行补偿；飞秒激光设备可以根据角膜形态、屈光状态、轴向等设计制瓣，达到制瓣个性化。
最后，术后需要进行角膜护理，定期随访，辨证施治，辨别感染性和无菌性炎症，前者需要使用或调整抗生素，后者需要大量使用激素。
只有注重细节、量身定制才能达到治疗的完美境界，为每一位屈光不正患者带来微笑。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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