阿玛仕公开课王勤美教授经上皮准分子激光角

我国是准分子激光角膜屈光手术开展最为广泛的国家之一，对于常规的屈光术式已经相当成熟，行业内专家已有共识，但从业人员对经上皮准分子激光角膜切削术（TransPRK）的认识及应用水平存在一定差异，且目前尚无遵循循证医学证据制订的对应的实践指南。

为了进一步规范TransPRK的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，中华医学会眼科学分会视光学组参考美国医学会的“近视屈光手术的临床实践规范”格式，结合我国实际情况达成TransPRK临床诊疗专家共识。

小编为大家整理出了王勤美教授在今年VisionChina中关于TransPRK临床诊疗专家共识的精彩演讲，分别从适应证、禁忌证、术前评价、知情同意、围手术期处理、术后不良反应和并发症等六个方面对该共识进行了详尽地解读，快来一起学习吧！

TransPRK的定义

经上皮准分子激光角膜切削术（Trans-epithelialphotorefractivekeratectomy，TransPRK）是一种准分子激光表层切削术，它采用准分子激光同时去除角膜上皮、前弹力层和前部角膜基质层，改变角膜形态，达到矫正屈光不正的目的。

1.适应证

本人有摘镜愿望，对手术效果有合理的期望值；

一般年龄在18周岁以上（除特殊情况，如择业要求、高度屈光参差，术前在充分理解的基础上本人及家属必须共同签字）；

屈光状态基本稳定（每年近视屈光度数增长不超过0.50D），时间≥2年；

在各准分子设备由中国食品药品管理局（CFDA）所批准的治疗范围内，建议矫正屈光不正范围：近视不超过-8.00D，散光不超过6.00D，远视不超过+6.00D；

特殊职业要求，如对抗性较强的运动员、军警等；

角膜偏薄，睑裂偏小、眼窝偏深等特殊解剖条件不易行板层手术者；

角膜屈光手术后的增强手术；

角膜浅层有瘢痕，表面不规则，特别是上皮厚度分布不均匀，需要行地形图或像差等个性化切削者。

2.禁忌证

a.绝对禁忌证：

可能影响角膜上皮愈合的重症眼表疾病；

眼部活动性炎症及感染；

圆锥角膜或其他类型的角膜扩张；

角膜过薄，预期术后全角膜最薄点厚度低于微米；

严重干眼；

严重的眼附属器病变：如眼睑缺损、变形等；

青光眼；

影响视力的白内障；

未控制的全身结缔组织及自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、多发性硬化；

b.相对禁忌证：

对侧眼为法定盲眼；

超高度近视伴显著后巩膜葡萄肿、矫正视力低下；

轻度睑裂闭合不全；

角膜基质或内皮营养不良；

重度干眼症；

在暗照明状态下瞳孔直径大于预期的切削直径；

单纯疱疹或带状疱疹性角膜炎病史；

糖尿病；

结缔组织病史、自身免疫性疾病史；

正在服用某些全身用药（比如免疫抑制剂、糖皮质激素、雄激素、孕激素、异维甲酸、胺碘酮、舒马曲坦、左炔诺孕酮植片和秋水仙碱等）患者；

怀孕及哺乳早期妇女；

十八岁以下者；

瘢痕体质；

焦虑、抑郁等及对手术期望值过高者。

3.术前评价

a.病史：询问并记录全身及眼部疾病等病史外，还需明确要求手术的原因（摘镜、戴镜不适、上学及就业等）。配戴角膜接触镜者应停止使用直到屈光状态和角膜曲率达到稳定状态：球性软镜应停戴1-2周，散光软镜和RGP或应停戴3-4周，角膜塑形镜停戴3个月以上。

b.常规眼部检查：

视力：裸眼视力、既往戴镜视力及最佳矫正视力；

眼睑及附属器检查，必要时冲洗泪道；

眼位和眼球运动；

验光：以电脑验光、检影验光初测小瞳下的屈光状态；综合验光：按照MPMVA（最大正镜片最佳矫正视力）原则确定小瞳下的屈光状态；必要时给予框架眼镜或角膜接触镜试戴；有调节过强或潜伏性远视的患者可考虑睫状肌麻痹下验光；

确定优势眼；

角膜地形图；

裂隙灯检查；

眼压测量；

瞳孔直径测量：明视和暗视状态下的瞳孔直径；

眼底检查；

角膜测厚。

c.特殊检查项目（根据病人的主诉、症状和常规检查时发现有必要时采取以下检查）:

泪液测试：泪液分泌试验（Schimertest）或/和泪液破裂时间（BUT）等；

波前像差检查：分析全眼及角膜像差，为个体化切削提供依据；

角膜上皮厚度；

对比敏感度和眩光检查；

调节和辐辏功能；

视野或者眼底OCT检查；

眼轴测量；

角膜内皮细胞分析。

4.知情同意

患者或监护人需签署书面知情同意。应该在术前告知患者潜在的风险、收益、替代疗法以及不同屈光手术之间的差异。向患者详尽告知的内容应该包括术后预期的屈光结果、残留屈光不正的可能、阅读和/或视远时需要戴用矫正镜片的可能、最佳矫正视力（BSCVA）降低的可能、视功能改变（如：在暗环境里的眩光和功能障碍）、发生感染性角膜炎、角膜上皮下雾状浑浊、继发性角膜膨隆的可能，发生药物不良反应或并发症的可能。应当告知患者术后干眼症状可能会有进展或者加重，要与达到发生老视年龄的患者讨论单眼视的优缺点等。

5.围手术期处理

a.术前用药

抗生素滴眼液，建议术前3天，1天4次或术前1天频点；

若有角膜上皮缺损可用上皮修复药物1天4次至愈合；

若有干眼症状，可酌情使用人工泪液（优先使用无防腐剂的人工泪液）；

可酌情滴用非甾体类抗炎药滴眼，建议术前30min、15min及5min各用一次。

b.术前准备及手术方法

术前常规清洁结膜囊。核对确认患者、术眼及手术参数无误。术眼表面麻醉下放置开睑器以尽量暴露角膜;

用无屑吸血海绵蘸适度平衡盐水擦干角膜表面，以角膜视觉中心为中心对角膜进行TransPRK切削。切削之后，建议用0-4度平衡盐水冲洗，切削深度较大或优化手术者可加用0.02%丝裂霉素C处理基质后再冲洗。通常滴用抗生素、糖皮质激素和非甾体抗炎药，使用绷带镜。

c.术后用药及处理

术后戴绷带镜直至角膜上皮愈合;

建议加用促角膜上皮生长的药物1天四次帮助上皮愈合;

止痛片备用;

抗生素滴眼液1天4次直至角膜上皮愈合;

术后建议首先使用高浓度激素眼液，7-10天后改用低浓度激素眼液，如0.1%氟美龙眼液，每天4次，1个月后逐渐减为每天3次，2次，1次，每次1或2滴，使用2-3个月;

对高度和超高度屈光度数患者，建议在使用激素眼用制剂过程中，适量加用降眼压药物，并每月监测眼压变化;

人工泪液滴眼数月（优先使用无防腐剂的人工泪液）;

建议户外佩戴太阳镜防紫外线;

术后需定期复查，通常术后第3天，1周、1个月、3个月、6个月、1年和2年要进行详细的复查。通过裂隙灯对角膜进行检查，包括上皮愈合程度，以及基质、前房有无炎性反应等。

d.特殊情况的TransPRK手术

优化手术/再手术：对于屈光术后欠矫、过矫，条件许可者可通过再次手术（TransPRK）进行矫正，再次手术建议应用丝裂霉素C可能预防Haze的发生。再手术时机通常根据初次手术方式（板层手术至少3个月后，表层手术至少6个月后）并且屈光状态和角膜地形图结果基本稳定后进行为准。

对有Haze需进行再次治疗者应谨慎考虑。2级以上Haze，影响视力首选局部糖皮质激素点眼，根据情况调整糖皮质激素用量和时间。糖皮质激素效果不佳者可考虑再次手术。手术中可使用0.02%丝裂霉素C以预防Haze再发生。

对于有瘢痕的角膜，不规则角膜（特别是角膜上皮厚度分布显著不均匀）以及板层术后瓣下预期剩余基质厚度不够的患者，TransPRK手术可为优选方式，必要时配合地形图或像差引导切削。

穿透性角膜移植术（PKP）后TransPRK术：角膜移植术后2年以上，屈光状态稳定；角膜伤口愈合不良者应避免手术。

6.术后不良反应和并发症

a.光学的不良反应和并发症：

有症状的矫正不足或过矫；

角膜源性屈光回退；

最佳矫正视力下降；

视觉干扰，包括一过性或者持续性的眩光、星芒或光晕的作用，特别是在夜间；

对比敏感度降低；

产生规则或者不规则散光；

产生屈光参差；

过早需要佩戴阅读镜。

b.医学的不良反应和并发症：

术后短期疼痛和不适;

角膜雾状浑浊（Haze）或瘢痕（在早期发生或延迟发生）；

糖皮质激素诱导的并发症（如高眼压症、青光眼、白内障）；

角膜上皮愈合延迟，反复发作的角膜上皮糜烂;

角膜膨隆（不断进展的角膜变陡）;

出现干眼症状或使原有干眼症状加重;

角膜知觉下降;

单纯疱疹性角膜炎的复发;

上睑下垂。

王勤美教授

温州医医院

王勤美教授，主任医师、博士生导师，国务院特殊津贴获得者。曾任中华眼科学会角膜病学组副组长，现任中华眼科学会专家会员、角膜病学组委员，中国医师协会眼科分会摄影书画分委会主任委员。温州医科大学眼视光中心常务副主任，医院之江院区院长。曾获国家科技进步二等奖一次、国家教学成果二等奖两次，浙江省科技进步奖一次，主持国家“十五”攻关和“十二五”支撑等重大课题，发表论文多篇，SCI收录近篇，获专利多项。主编和主译屈光手术领域多本专著。培养博士和硕士多名。

完成各种屈光手术数万例，年获中国眼科医师奖。发起和组织大型慈善眼病公益医疗项目，获第7届中华慈善奖，获国务院颁发的民族团结进步奖。

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