编者按：近年来，近视发病率在全球范围内不断攀升，我国尤为严重，成为影响我国国民尤其是青少年眼健康的重大公众问题。激光角膜屈光手术作为目前最常见的近视矫正手段，越来越为大家所接受。在中华医学会第二十四次全国眼科学术大会举办期间，中国医医院眼科李莹教授详细介绍了屈光手术的发展、并发症的防范和规范化治疗。
激光屈光手术发展现状李莹教授介绍，随着角膜屈光研究的不断深入，激光角膜屈光手术在我国已经经过了26年的临床应用和长期随访。由于手术安全、有效、可预测性强以及远期疗效稳定等特点临床广泛推广，已成为当今矫正成人近视的主流方法。近年来，全飞秒、全激光等手术方式的问世，让屈光手术变得更加安全、精准，对角膜造成的创伤更小、术后恢复更快。从全国范围来看，我国开展屈光手术的单位超过余家，处于临床应用的准分子设备共有台，飞秒设备台，其中全飞秒台。全球全飞秒平均年手术量约万例，我国全飞秒手术量为万例以上，全飞秒、全激光逐渐成为角膜屈光手术的主流。随着屈光技术的发展，我国屈光手术出现了三个飞跃。首先，屈光手术方式由单一方式向多元化转化，准分子激光与飞秒激光、角膜表层与板层、半飞秒激光与全飞秒激光并存。其次，手术设计由标准化向个性化转变，重视个体间屈光状态和需求的差异、年轻人与年长者眼部调节的差异、远视力和近距离阅读时间增加的匹配、角膜厚度和生物安全性设计，患者和医师的选择也增多。最后，手术由单一医疗机构完成向多种医疗机构多形式完成转变，手医院的手术中心，逐渐向中小城市和非公立医疗机构或诊所普及；医院独立工作到向联合体医疗机构协作转化；由医院选择患者，医院；由国家定价手术费用到独立自主竞争定价。但是，角膜屈光手术也存在一些术后并发症，部分医师可能对并发症估计不足，一旦发生影响患者视力和视觉质量的并发症缺乏应对措施，并发症无法得到及时有效治疗，会出现严重的后果。尤其应该严防严重并发症的发生，掌握严重并发症的有效处理方法。激光屈光手术并发症的变迁早期表层PRK阶段（-）术后并发症：手术范围广导致上皮下混浊（Haze）率较高；激素长时间应用导致高眼压，继发青光眼；术后屈光状态不稳定，屈光回退比例较高。板层LASIK阶段（-）术中和术后角膜并发症：刀制瓣厚且均匀度差；神经被切断多，干眼发生率高且持续时间长；瓣游离、不规则瓣；感染（多为分支杆菌，掀开角膜瓣创面清洗，对视力影响相对较小）；融解、上皮植入；外伤、继发性圆锥角膜；眩光、夜间暗处视力差（光区设计偏小）。后期应用飞秒激光制作角膜瓣可部分预防上述并发症。全飞秒和全激光阶段（至今）全飞秒SMILE术中和术后角膜并发症：基质透镜分离和取出困难；弥漫性角膜基质炎（DLK）；层间感染（多为金葡球菌和链球菌，细菌在囊袋内迅速繁殖，严重破坏基质呈弥漫混浊，故很难冲洗干净，最终严重影响视力）；早期角膜水肿，视物清晰度差。全激光术中和术后角膜并发症：上皮愈合迟缓；上皮下混浊（Haze）。高度重视手术规范化管理1
术前充分获得患者的知情同意
应该在术前告知患者潜在的风险、收益、替代疗法以及不同屈光手术之间的差异，向患者详尽告知的内容应该包括术后预期的屈光状态、残留屈光不正的可能、阅读和/或视远时仍需要矫正、有最佳矫正视力（BCVA）降低的可能、视功能的改变（比如在暗环境里的眩光和功能障碍）、发生感染性角膜炎的危险、发生继发性角膜扩张的可能、发生药物不良反应或其他并发症的可能。应当告知患者术后可能出现短期干眼症状或者干眼症状会有进展或者恶化可能。要与达到发生老视年龄的患者讨论单眼视的优点和缺点。要记录知情同意过程，在术前使患者有机会得到所有问题的解答。2
严格手术流程，防范感染
随着角膜屈光手术比例越来越高，陆续散发出现术后角膜感染，经国内外的文献查询，术后角膜感染发生率约为0.02%~0.1%，培养结果包括金黄色葡萄球菌、链球菌、表皮葡萄球菌和真菌等。这可能与围手术期眼部清洁不佳、抗生素使用不正确或器械消毒不严格等。感染起病较急，多发于术后1天至数天不等，表现为突发畏光、流泪，眼红，视力下降，治疗较为棘手。术后早期出现的感染能导致更为严重的视力减退。发现LASIK出现层间单一或多发性局限性浸润灶，应高度怀疑感染。SMILE与LASIK角膜瓣屈光手术不同（板层瓣感染菌多为分支杆菌，病灶散在、旁中心，缓慢生长），全飞秒感染细菌在囊袋内快速、弥漫生长，无法局部及时清除。角膜尤其角膜帽溶解坏死速度快，浸润深达深层基质，前房积脓，预后极差，最终严重影响视力和外观。发现感染后应局部和全身联合足量应用广谱抗生素，三代（左氧氟沙星）、四代（加替、莫西沙星）氟喹诺酮类对导致LASIK术后感染的病原微生物有很好的针对性，眼部给予睫状肌麻痹药物和激素（晚期恢复阶段），以减轻瘢痕程度。在出现局部症状后尽早掀开角膜瓣取样作培养、刮片，并冲洗角膜基质床。感染控制后，炎性反应约1个月后消退，若手术区域全部混浊，严重影响视力。最终，须行全层或深板层角膜移植手术。3
及时发现弥漫性角膜基质炎（DLK）并有效治疗
非感染角膜基质炎术后有一定比例患者出现，原因可能包括患者角膜和眼表状况不良，特殊体质；长期配戴隐形眼镜、化妆、熬夜等；手术操作不顺利，如激光能量不当透镜分离困难；激光边切口过小操作过度，导致上皮水肿、缺损；非感染因素致敏源进入囊袋内等。DLK分为4级，轻度DLK对视力影响小，激素应用数天可缓解，多无后遗症；3级及以上DLK视力影响较大，角膜中央层间混浊呈车轮状，中央角膜变薄，可伴局部溶解，出现远视和散光，局部冲洗和激素冲击治疗有效，但多数患者或多或少留下角膜永久混浊、变薄及远视，裸眼视力可能下降视力表3行以上。若视力损伤较大，最终多行表层激光加强治疗。4
保障视觉质量，提高视物清晰度
视物清晰度下降为患者主诉看东西出现“雾蒙蒙”的感觉，各种手术方式均可能发生，验光仅有低度散光度数或屈光不正度数，可导致患者感到强烈不适，甚至焦虑，部分可能出现心理障碍，严重影响生活和工作。该症状的出现可能与角膜瓣制作不均匀、手术过程不顺利、手过度操作、错层分离、偏中心吸引和对位、透镜残留或非透镜组织被异常取出、表层上皮下混浊等有关，而过度操作是其中主要原因。局部增加激素用量和次数，延长用药时间，多数患者可1个月甚至更长时间恢复。5
数据反复核查，避免错误
数据录入错误可致严重后果，多数患者必须补充治疗。错误原因可能为：（1）在度数后面多加“0”：例如散光度数-0.50DC，行全飞秒SMILE时输入数据，将50输入成；（2）将单位“°”看成数字“0”：例如术前验光为-3.50DS，-3.00DC×10°术中输入数据为-3.50DS，-3.00DC×，在近乎相反的轴位上增加°散光。对于初次手术为PRK的患者，可再次行PRK；对板层角膜厚度允许的患者，可重新掀开瓣补充切削；对初次是TPRK或SMILE，可再次表层切削，但会增加haze发生风险以及注意激素的使用；若初次手术后仅剩下安全厚度，则无法进行补矫，会导致裸眼视力永久下降，须行眼内屈光手术或终生配戴硬性透氧性接触镜、框架眼镜。总而言之，积极控制术后可能出现的并发症，需要做到以下几方面：1、规范用药。围手术期抗生素、甾体或非甾体抗炎药物、人工泪液、上皮营养药物的正确使用；2、手术方式的转化。首选安全性较好，并发症相对较少的手术方式；3、个性化手术方式及激光切削设计的选择。根据患者生活工作需求及眼部具体情况进行个性化设计。李教授总结，目前激光角膜屈光手术仍在飞速发展，当今手术的主流为全飞秒和全激光。手术方式向着多元化不断展开，手术创伤越来越小，手术舒适度越来越高，手术设计越来越符合个性化。其中，表层手术的关键为预防和减少术后Haze的发生，术前患者的筛选及术后激素类药物的使用显得尤为重要；板层手术的关键为预防和减少层间反应，减少DLK的发生，SMILE手术需要保证透镜的完整性。激光角膜屈光手术术后共同存在的术后并发症包括干眼症、上皮病变和角膜感染，面对这些并发症不能掉以轻心，需早期、积极、规范的治疗以促进患者视力水平恢复，避免造成不可逆的视力损伤。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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