睑/板/腺/功/能/障/碍
论MGD相关干眼的
标准化诊断。
编者按
作为临床上常见的眼科疾病之一，目前关于睑板腺功能障碍（MGD）性干眼的诊断尚无统一标准，临床上主要依靠症状、体征以及相应辅助检查。没有标准化的睑板腺检查诊断工具，检查的准确性及可靠性易受检查者临床经验及诊断水平影响，很容易误诊为如慢性结膜炎等其他眼表疾病。因此，能够找到简便、可重复性高、较为客观的检查方法来辅助诊断MGD相关干眼意义重大。
MGD相关干眼的诊断原则与依据
目前关于MGD相关干眼的诊断分为两个步骤：
首先应明确患者是否存在干眼；
其次明确干眼是否由MGD引起。
MGD相关干眼的诊断主要根据体征，参考症状和相应的辅助检查结果进行综合评估。参考体征主要包括睑板腺形态学检查和泪膜脂质层相关的检查。睑板腺形态学检查主要观察是否有睑缘和睑板腺开口异常、睑板腺缺失、睑酯分泌异常以及角结膜情况。
睑板腺是一种增大的变态皮脂腺，位于上下眼眼睑板组织内，腺体垂直于睑缘平行排列，通过分泌及合成脂质构成泪膜的表面部分，参与维持泪膜的稳定性。睑板腺形态学的改变、睑板腺开口及其分泌物性状的评估是评价睑板腺功能的客观依据，睑板腺缺失被认为是诊断MGD的一项敏感性较高的检查方法。睑板腺的分泌物称为睑酯，构成泪膜脂质层，在防止泪液蒸发过强中发挥重要作用，如减小泪液表面张力、延缓泪膜水液层蒸发等。
MGD相关干眼患者中常有睑酯分泌或排出减少，睑酯的质和(或)量改变导致泪膜稳定性下降，进一步造成眼表出现炎性反应和损伤。因此客观、准确的睑板腺形态学检查和泪膜脂质层检查对于MGD相关干眼的诊断至关重要。
以下以几种常见的眼科检查有助于探讨MGD相关干眼的诊断。
睑板腺形态学的观察
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裂隙灯不可或缺但精准受限
作为眼科最基础的检查方式，裂隙灯下的详细检查在其他所有检查前进行，是不可或缺的，有助于医师更高地选择下一步检查方法。裂隙灯下主要观察睑缘形态、睑板腺分泌情况、角结膜情况、泪河高度等。对MGD相关干眼患者裂隙灯下睑缘的评估尤为重要：常有睑缘形态不规则、圆钝等表现。而正常睑板腺开口通畅，分泌如蛋清样清凉的液体。在MGD相关干眼患者中，常可观察到睑板腺开口狭窄、闭塞或分泌物混浊的情况。裂隙灯显微镜作为眼科疾病诊断的一项重要检查方式，检查的准确性及可靠性受检查者临床经验及诊断水平影响，需要结合其他检查降低漏诊或误诊率。
睑板腺检查标准化的意义
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标准诊断、精准评估
睑板腺排出能力的评估，是基于睑板腺开口及分泌物性状的评估基础上，精准的评估对MGD相关干眼的诊断具有非常高的价值，可使用睑板腺检查器（MGE）进行标准化检测。MGE的压力模拟人眨眼的恒定压力（0.8~1.2g/mm2），可以标准化评估腺体功能。在每个眼睑检测3个位置（鼻侧、中间、颞侧），每个位置5个腺体，共计观察15个腺体的开口，评估每个开口分泌物的状况和类型，对分泌物排出难易程度进行观察。
MGE检查的评分能够精准地反映睑板腺排出能力，使医生获得更客观的诊断数据，从而做出更符合患者的诊疗方案。DonaldR.Korb和CarolineA.Blackie在《Cornea》杂志上发表了一篇题为《MeibomianGlandDiagnosticExpressibility:CorrelationWithDryEyeSymptomsandGlandLocation》的研究，应用MGE检查证实下睑可产生液体分泌的睑板腺开口数目与干眼症状明显相关。下睑睑板腺分泌开口数有显著差异，鼻侧最多，颞侧最少。
研究方法如下
横断面研究纳入名行常规眼科检查的人群，90名女性和43名男性，年龄在18至82岁之间，平均为50.28±14.7岁。所有人均完成SPEED问卷，并用一种标准化的诊断工具MGE进行睑板腺分泌功能评估。该工具可施加1.25g/mm2大小的恒定力量，施压时间10-15秒，使用时眼内压约为35mmHg，接近正常眨眼时的压力。
结
果显示，入组人员根据SPEED评分结果分为三组，轻度SPEED≤5，中度SPEED6-9，重度SPEED≥10。重度症状组下睑可分泌液体睑板腺数量在鼻侧和中央部位均明显低于轻度症状组，而颞侧的可分泌液体睑板腺数目在不同组别中则没有明显差别。下睑不同部位的平均可分泌液体睑板腺数目分别为：颞侧0.27±0.06，中部2.14±0.13，鼻侧3.10±0.15。86%颞侧开口无分泌，而鼻侧仅6%。
由此可见，标准化的诊断工具对于评价睑板腺的形态学及其分泌功能很有帮助。
泪膜脂质层检查之
于MGD相关干眼的诊断
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鞭辟入里、循之有道
睑板腺的分泌物睑酯构成泪膜脂质层，在防止泪液蒸发过强中发挥重要作用。干眼的症状与脂质层厚度密切相关，超过一半干眼患者存在脂质层厚度变薄。脂质层厚度在诊断MGD相关性干眼中具有较好的应用价值，作为睑板腺功能障碍诊断工具再恰当不过。
FinisD等在《Cornea》发表了题为《EvaluationoflipidlayerthicknessmeasurementofthetearfilmasadiagnostictoolforMeibomianglanddysfunction》的研究，对中心名患者，眼的相关资料进行回顾性分析，包括主观干眼症状、泪膜破裂时间、可分泌睑板腺数量和脂质层厚度。
结果显示，可分泌睑板腺数量与脂质层厚度之间有显著的相关性r=0.36，P＜0.，而且下睑不同部位的睑板腺开口数量呈现的相关性，依次为中部(r=0.4，P＜0.)、鼻侧(r=0.26，P＜0.)和颞侧(r=0.16，P＜0.01)。而泪膜破裂时间与脂质层厚度则没有明显相关。
而已脂质层厚度60nm分组结果显示，平均睑板腺开口数在LLT＞60nm时为5.49，比LLT≤60nm时的2.48要明显更多，P＜0.。
如上图所示，LLT≤75nm时，MGD诊断的敏感性65.8%，特异性63.4%，而LLT≤60nm时，MGD诊断的敏感性47.9%，特异性90.2%。
该研究充分证实可分泌睑板腺数量与脂质层厚度之间有明显相关性，LLT低的患者更有可能有MGD，LLT检查可能适合作为MGD的筛查手段，但需进一步明确其效果和可能受影响因素。
上述研究充分表明了LLT检查对于MGD相关干眼诊断的重要价值所在。
总结
干眼患者中MGD者的比例增高提示要重视对MGD患者的一系列临床检查，降低误诊的概率，给予患者及时的治疗。
传统检查方法如裂隙灯下观察睑缘形态、睑板腺分泌物排出难度及形状、TBUT、SIt等，由于成本低廉、操作简便，易于推广，但受检查者的主观影响及环境因素影响较大，标准化的诊断工具如MGE、Lipiview的应用有助于临床医师更为客观地观察睑板腺及其分泌物情况、更精准地检测泪膜脂质层厚度，更好地明确MGD相关干眼的诊断以及加深对疾病的了解，值得大力推广。
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