掌上医讯为您准备系列饕餮盛宴，零距离围观CSCO肿瘤微创外科专家委员会主委尹路教授团队，开展的疑难手术。
病例介绍
?患者：男性，55岁。
?主诉：发现不全梗阻半年余。
?现病史：.5低位直肠癌行miles手术。.10因造口停止排气排便，检查发现不全肠梗阻，反复发作。
术前诊断
1.不全性肠梗阻
.结肠造口状态
3.直肠癌个人史
手术方案
腹腔镜下复杂肠粘连松解术+小肠排列术
团队手记
今日放射性肠炎肠梗阻肠段切除+会阴盆底脓肿清除手术体会：
慢性放射性肠炎通常发生在放疗后3个月或更久后。慢性放射性肠炎由闭塞性动脉炎所致肠缺血引起，会导致肠道狭窄、溃疡、纤维化，偶尔导致瘘形成。生理学影响包括肠道运输改变、胆汁酸吸收减少、肠道通透性增加、小肠细菌过度生长及乳糖吸收不良。临床表现包括恶心、呕吐、腹痛、腹泻、体重减轻、营养不良及出血。
本例患者低位直肠癌Miles术后9年余，会阴盆底窦道反复感染迁延不愈，患者生活质量遭受极大影响，加之术后规范足量盆腔放疗，导致放射性肠炎，表现为粘连与盆地的回肠狭窄，纤维化，导致反复低位不完全性肠梗阻发生。因此此患者需要同时解决放射性肠炎肠梗阻和会阴盆地脓肿两个问题。
放射性肠炎手术治疗对于外科医师是一个挑战，首先肠袢间的弥漫性纤维化及粘连致使切除技术难度较大。再者在受过放射的肠道间进行吻合很容易发生肠瘘。术中仅靠肉眼难以分辨正常组织与受过放射的组织。
患者6个月前开始出现反复肠梗阻，导致体重减轻，给患者本人和家属带来极大负担。而反复难治性肠梗阻是放射性肠炎手术治疗的其中一个指征，据报道放射性肠炎行手术治疗的患者中，有5%~53%患者合并肠梗阻。持续存在而难以通过保守治疗治愈的肠瘘是另外一个重要的手术指征，据报道有17%-50%放射性肠炎手术患者存在肠瘘。本例患者术前检查围绕于肿瘤是否复发和肠梗阻部位，而忽略了基础的窦道造影，虽然从患者主诉未说过盆地会阴窦道大量排气排液的病史，术中也未呈发现明显的肠瘘，但是，全面的术前准备和考量往往才能让患者获得最大益处。
文献显示盆腹腔放疗可诱发继发性肿瘤，大部分继发性癌症起源于照射野内，于放疗后10年或0年出现。患者PET/CT结果显示盆地软组织FDG代谢增高，SUVmax=14.8，延迟1小时后SUVmax=17.，高度怀疑言行肉芽肿，结合患者近期有体重下降的事实，但不能排除恶性肿瘤。故而术前我们给患者进行了MDT讨论，讨论专家包括外科医师、肿瘤化疗科医师、放射科医师、肿瘤放疗科医师，最后达成会诊意见：盆地软组织仍考虑炎性肉芽肿可能性大，首先考虑手术解决患者肠梗阻及会阴盆地脓肿问题，术中可取病理明确有无转移，若有转移，虽已进行盆腔放疗，亦可再考虑加做放疗可能。
继发于放疗的肿瘤（特别是胃肠道肿瘤）所产生的症状(如，腹胀或恶心/呕吐)无法与放射性肠炎引起的症状进行区分。因此，对于已知有盆腹腔放疗史的患者，如果其症状符合放射性肠炎，还应接受评估以排除继发性肿瘤。
对于继发性肿瘤，我们建议行MDT讨论，为每一个患者选择最优治疗方案。而我们这个患者的治疗也正是得益于MDT讨论，并因而获得合适于患者的治疗。
手术回放
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