阅读须知：对深入体会颞下窝、眶下裂及卵圆孔有极大的帮助，同时对翼管神经作用有较深刻理解。
经眶外侧入路与鼻内入路经蝶窦外侧隐窝的比较解剖学研究
背景：蝶窦外侧隐窝(LRSS)骨缺损位置较深，治疗脑脊液漏面临困难。在做开颅手术时，大脑牵拉是个问题。内窥镜下经鼻翼突入路(EETA)是一种直接、微创的手术方式，但可能需要切断翼管神经(VN)。
目的：探讨经眶外侧入路(LTOA)作为避免翼管神经VN牺牲的蝶窦外侧隐窝LRSS的另一种途径的可行性。
方法：通过检查CT扫描，预选6个充气良好的蝶突外侧隐窝LRSS的防腐头部。每例标本一侧行经眶外侧入路LTOA和内镜下经鼻翼突入路EETA各一次。在工作距离和牺牲的神经血管结构方面对两种入路进行了比较。还测量了侧方经眶入路LTOA的工作面积。
结果：经眶外侧入路LTOA和内镜下经鼻翼突入路EETA的平均工作距离分别为59.9(±2.94)mm和76.4(±3.99)mm(P0.)。经眶外侧入路LTOA生成了直径为9至14mm的工作区。内镜下经鼻翼突入路EETA要求处理所有标本的翼管神经VN和蝶腭动脉，显露蝶窦外侧隐窝LRSS。经眶外侧入路LTOA轨迹中未发现神经血管结构。
结论：经眶外侧入路LTOA治疗蝶窦外侧隐窝LRSS是可行的，损伤神经血管结构的风险最小。与内镜下经鼻翼突入路EETA相比，它提供了更短的路径。虽然经眶外侧入路LTOA没有提供血管化皮瓣重建的选择，但它允许立即进入肌肉移植物。经眶外侧入路LTOA可作为治疗蝶窦外内里隐窝LRSS脑脊液漏的另一种选择。
关键词：脑脊液漏，外侧眼眶切开术，颅中窝，蝶窦，经眶入路，经翼突入路，翼管神经
缩写：CSF，脑脊液；CT，计算机断层扫描；EETA，鼻内窥镜经翼突入路；GSW，蝶骨大翼；IC，颞下嵴；IOF，眶下裂；LO，眶外侧；LRSS，蝶窦外侧隐窝；LTOA，经眶外侧入路；MCF，颅中窝；VN，翼管神经。
蝶窦外侧隐窝(LRSS)被定义为翼突在通过翼管中心和圆孔的连线(V-R线)外侧的可测量的凹陷。1，2这一区域是继发于中颅底缺损(通常位于圆孔外侧)的自发性脑脊液(CSF)渗漏的常见部位。3-5手术修复这种颅底缺损面临技术困难。
经颅入路，特别是传统的中颅窝入路，是治疗蝶窦外侧隐窝LRSS脑脊液漏的标准入路。7-9在过去的十年中，内窥镜下经翼突入路(EETA)越来越多地被用作更直接、侵入性更小的手术通道。10-13然而，内镜下经翼突入路EETA可能需要横断同侧翼管神经(VN)，这可能会导致泪水减少，可能对既往有V1损伤或干眼的患者产生重大影响。在这项研究中，我们探讨了经眶外侧入路(LTOA)作为蝶窦外侧隐窝LRSS的一种替代途径的可行性，它避免了对翼管神经VN的操纵，同时提供了一种与经颅入路相比具有潜在降低发病率的微创入路。这些特征将特别适用于极小一部分人群，这些人群术前可能有V1损伤，导致神经失营养角膜病变，在这种情况下，泪腺分泌的减少导致任何程度的眼睛干燥可能对角膜的伤害要大得多。在这类患者中，保留翼管神经VN功能将变得至关重要，正是由于这一特定的原因，我们研究并提出了经眶外侧入路LTOA作为一种替代手术入路，以替代原本稳定和高效的鼻腔经翼突入路。
方法
对6例蝶窦外侧隐窝LRSS气化度明显的轻度防腐解剖标本进行CT扫描预选。14涉及死者的研究监督委员会批准使用人体身体标本进行解剖学研究，议定书编号。放置5枚螺钉，分布在颅顶内，进行高分辨率CT扫描，间隔1mm，用于神经导航方案(Stryker，Kalamazoo，Michigan)。先完成经眶外侧入路LTOA，然后在同侧行内镜下经鼻翼突入路EETA。经眶外侧入路LTOA采用坚固的3点固定，对侧旋转30?~40?，垂直于眶外侧壁，从而提高了工作角度。每例标本(左侧4例，右侧2例)均在内窥镜下(KarlStorz，Tuttlingen，德国；4mm，18cm，HopkinsII，0度)和显微镜下经眶外侧入路(LTOA)进行解剖。用塑料尺量骨口最大直径，测量经眶外侧入路LTOA形成的工作面积。比较两种手术入路的工作距离和所牺牲的神经血管结构。使用HOROS?(位于马里兰州安纳波利斯的Pureview)在CT扫描中测量工作距离，这是一种开源的医学数字成像和通信医学图像查看器。选择卵圆孔作为蝶窦侧隐窝LRSS的靶点，前鼻棘作为内镜下经鼻翼突入路EETA的入口点，额颧缝作为经眶外侧放路LTOA的入口点。因此，测量的额颧缝到卵圆孔之间的距离被认为是到经眶外侧入路LTOA的工作距离，而前鼻棘到卵圆孔之间的距离被假设为内镜下经鼻翼突入路EETA的工作距离(图1)。收集的数据在MicrosoftExcel(MicrosoftCorp，Redmond，Washington)中进行分析。
图1.用于测量经眶外侧入路LTOAA和内镜下经鼻翼突入路EETAB工作距离的手术轨迹
眶外侧切开术
眶外侧LO从外侧眼角皮肤皱纹上切开，向外侧延伸1.5厘米。在无意中损伤面神经额支之前，这个切口最大可以延伸到2.5厘米。15但是，在我们的解剖中，1.5厘米的切口可以很好地接近蝶窦外侧隐窝LRSS。然后将外侧泪韧带从前向后分开，并松开上、下睑肌腱，使上、下眼睑上下活动，大大增加了手术通道。然后，皮肤切口被向外侧牵开，露出眼眶外侧缘的骨膜。在骨膜外侧缘顶端做垂直切口，露出骨质。然后在骨膜下分离颞肌，从颞上线至眶下裂(IOF)进行分离。同时行内侧骨膜下剥离，将眶周从眶顶分离至眶下裂IOF。在颧骨额突与颧体交界处行下切开，连接眶下裂IOF。额颧缝水平上切开。采用上、下两个切口进行向后截骨术。然后摘除眶缘(图2)。
图2.LO：A，皮肤切口是从沿着皮肤折痕(虚线)向外侧延伸1.5厘米的外侧连合处切开的。B，外侧泪韧带(Lat.canthLig.)。将皮肤切口连接到眼睑之间的缝隙，增加曝露。C这个切口下骨膜被切开，露出眼眶外侧缘。D去除眼缘后，内侧可见眶周，外侧可见颞肌。颞肌向外侧牵开，眶周向内侧牵开，暴露蝶骨大翼GSW。
颞下窝暴露
显微镜下，颞肌向外侧分离，暴露蝶骨大翼(GSW)。在这一点上，确定了眶下裂IOF的远侧和颞下嵴(IC)。颞肌从颞下嵴分离后暴露翼外侧肌上头，解剖翼外肌上头以完成颞下嵴的完全显露(图3)。
图3颞下窝显露：A，眼眶向内侧轻微牵开，颞肌向外侧牵开，暴露眶下裂。B进一步牵开颞肌暴露出蝶骨大翼GSW和翼外肌的上头(PTER.lat.M.)，他覆盖着颞下嵴IC。C完全解剖翼外侧肌上头，可完全显露颞下嵴。
中颅窝钻孔
第三阶段从颞下嵴IC体部钻孔开始，在这一步骤中，可以同时使用了内窥镜和显微可视化技术。使用Greenberg台式牵引器系统(CodmanNeuro，Depuy-Synths，Raynham，Massachusetts)向外侧牵开颞肌，注意保护眶内侧内容物。磨除外侧皮质骨，露出蝶骨大翼GSW基底部松质骨，进一步钻孔暴露中颅窝内侧皮质骨。这块骨头磨除是这一阶段的重要里程碑。颞下嵴IC的骨磨除已完成，内部皮质层保持完好。中颅窝呈圆形，向下、向后、向内进入翼突底部。然后在内窥镜可视化下磨除翼突，使其进入蝶窦外侧隐窝LRSS。该孔向各个方向扩大，直到可以辨认出上颌神经V2，后方和上方；翼管神经VN在侧隐窝内，在下缘和内侧缘；最后，下颌神经V3在后方被识别，从颅外入路确定了中颅窝的前外侧三角(图4)。进入侧隐窝的骨孔直径为9~14mm，取决于蝶窦外侧隐窝LRSS的气化程度。在这些标本中的每一个中，根据其他描述的逐步解剖在同一侧完成内镜下经鼻蝶窦外侧隐窝显露EETA。16，17在6例标本中均可辨认出翼腭神经节和翼管神经VN，并对翼腭神经节和翼管神经的位置进行了观察和分析。发现了这些神经结构与翼管神经VN对翼腭神经节的眼泪控制贡献之间的联系，它们的牺牲是完全显露蝶窦外侧隐窝LRSS所必需的。所有病例均有蝶腭动脉或其分支，其全部或部分牺牲也是获得广泛显露所必需的(图5)。所有标本均进行基于CT的测量。眶外侧入路LTOA的平均工作距离为59.9(±2.94)mm，内镜下经鼻蝶外侧隐窝入路EETA的平均工作距离为76.4(±3.99)mm。对这些数据的分析显示，较短的走廊有利于经眶外侧入路LTOA(P0.)。
图4.中颅窝钻孔。A、颞下嵴皮质ICIS钻孔暴露下的松质骨。B、在颞下嵴IC松质骨中进一步钻孔，露出内侧皮质(Cort.)。C、在颅中窝MCF底。沿颅中窝底内侧皮质骨向下方和后方进行解剖(PTG)，然后暴露出翼突(Ptg.Prc.)的外侧。D，逐渐磨除翼突，打开蝶窦外侧隐窝LRSS。这个孔显露出上颌神经(V2)（前上侧）和卵圆孔(F.ovale)，后外侧。在蝶窦外侧隐窝LRSS内部可以看到翼管神经VN。E，从更近的角度看，我们可以区分上颌神经V2，（上）和翼管神经Vn，（下）。下颌神经(V3)可以在后方外侧看到，从而确定了我们的工作区域。F，鼻腔切面。通过经眶外侧入路LTOA插入一个解剖器，显示其轨迹。
左侧蝶窦外侧隐窝
图5.内镜下经鼻蝶窦外侧隐窝EETA。制作了一个标准的EETA，显示了在该入路中发现的神经血管结构。广泛暴露蝶窦外侧隐窝LRSS需要牺牲蝶腭动脉(Shenop.A.)、翼管神经VN和翼腭神经节(Ptergpt.Gng)。infrorbotal.N眶下神经
讨论
蝶窦的气化度有很高的变异性。1、2、18蝶窦外侧隐窝LRSS通常出现在40%至50%的个体1、2、19中，有时会涉及蝶骨大翼和翼突，从而导致中颅窝底部变薄。1蝶窦外侧隐窝LRSS与颅底的几个结构有关：中颅窝底、海绵窦、翼腭骨。它可能与几种来自邻近结构的疾病有关。蝶窦外侧隐窝LRSS也是自发性脑脊液漏的多发部位。3-5、10、20颅骨缺损通常位于中窝前外侧三角。在三叉神经的上颌支和下颌支之间。这一部位也是脑脊液漏复发的危险因素。3，7
传统上，经颅入路修补源自蝶窦的脑脊液漏。7-9经典的中颅窝入路被广泛认为是治疗起源于LRSS的脑脊液漏的最合适的经颅入路。然而，经颅手术与一定程度的脑牵拉、继发性出血、水肿和脑挫伤有关，这显著增加了这些手术的发病率。21，22除了侵袭性外，首次开颅治疗脑脊液漏的失败率可达27%，总体失败率为10%至30%。9，22，23鼻内窥镜颅底手术的发展增加了一种侵入性更小和更有效的选择，使内镜下经鼻蝶外侧隐窝EETA成为进入蝶窦外侧隐窝LRSSs的极佳选择
标准的内镜下经鼻蝶EETA需要蝶腭孔的定位和开放，上颌窦和翼突后壁的骨切除才能进入蝶窦外侧隐窝LRSS。在这个手术中，翼管神经VN、上颌神经V2、翼腭神经节和蝶腭动脉都有潜在的危险。16，24需要外侧暴露蝶窦外侧隐窝LRSS可能需要牺牲翼管神经VN功能，4，11，24，25通过切断这条神经或连接翼腭神经节和V2的神经纤维，这是这个手术的一个缺点。翼管神经VN与三叉神经的眼支(V1)一起为泪腺提供自主神经支配。它的损伤与泪液分泌受损有关，这可能导致干眼症状和继发性角膜病变。25，26在翼管神经VN内窥镜神经切除术系列中已经报道了25，26Dryeye干眼症状，往往是暂时性的27，28，可以通过Schirmer‘s试验客观地测量。27如果患者有伴随的或既往的眼支V1损伤，症状会更严重，可能会发生神经营养性角膜病变。29因此，我们认为对于那些有翼管神经VN功能的患者，强烈建议保留翼管神经VN的功能。Kr?nlein于年描述了经典的经眶外侧LO，后来Berke对其进行了修改。30该入路最初仅用于眼眶疾病，由于其侵袭性极小，且可直接进入中颅窝(MCF)，因此已被纳入神经外科实践。眶外侧LO已被满意地应用于蝶骨外侧脑膜瘤和其他中颅窝病变的外科治疗，显示出良好的效果。Moe等人于年首次描述了15，31经眼眶神经内窥镜手术治疗前颅底脑脊液漏。32同一作者还报告了使用Tones修复前颅底脑脊液漏的手术，闭合率为%。33在该报告中，只有上眼睑皱褶和隆突前(内侧经眶)入路。另一篇论文引用了一个成功的联合经鼻内窥镜手术的隆突前入路来修复中颅窝脑脊液漏。34在我们的研究中，我们描述了纯经眶外侧入路LTOA的使用，它是眶外侧入路LO的一种变体，已经成功地用于各种中颅窝病变。15.
由于我们的手术轨道与眼眶外侧壁平行，经眶外侧LOTA确实对眼球构成最小的风险，因为需要最小的眼眶内侧牵拉。眼眶内容物的保护在所有经眼眶手术中都是必不可少的，这可以通过使用格林伯格牵引器来实现，格林伯格牵引器可以保持而不是牵拉眼眶内容物。眼眶周围的保护至关重要，因为眼眶突出会影响视力。完整的眶周对美观和功能结果也起着至关重要的作用，因为它的僵硬将防止眼球内陷，避免眶内容物暴露将降低术后并发症(如眶后血肿)的风险。对角膜的保护也是必要的，为此，使用眼膏润滑的保护。15眼眶边缘重建是一项常规手术，由于经眶外侧入路LTOA中的骨切除主要局限于眼眶边缘，因此不需要对眶外侧壁进行刚性修复，特别是在保持眶周完整的情况下。15，31应该进行细致的伤口闭合，以改善美学效果，避免眼睑和角化畸形，并将切口沿着自然的皮肤皱褶。1.5cm的皮肤切口在保留面神经额支方面是安全的，15，31，但过度的皮肤牵拉会导致面神麻痹，应避免。
这里描述的蝶窦外侧隐窝LRSS的经眶外侧入路LTOA提供了一个优势，它的手术轨迹不会穿过任何重要的神经血管结构。此外，通过沿颞窝和颞下窝向外侧靠近，经眶入路避免了通过翼腭窝，从而避免了翼腭窝内的神经血管结构。上颌神经V2是该入路的后上限，而V3是该入路的后外侧限。工作空间包括颅中窝底MCF的前外侧三角。这些特征将特别适用于极小一部分人群，这些人群术前可能有眼支V1损伤，导致神经失营养性角膜病变，在这种情况下，泪腺分泌刺激的减少导致任何程度的眼睛干燥可能对角膜的伤害比没有V1损伤要大得多。在这类患者中，保留翼管神经VN功能将变得至关重要，正是由于这一特定的原因，我们研究并提出了经眶外侧入路LTOA作为一种替代手术入路，以替代原本稳定和高效的鼻腔经翼突入路。与内镜下经鼻窦入路EETA相比，经眶外侧LTOA的工作距离要短得多，这也是一个积极的特点。需要更高放大率的步骤(颞下窝显露和中窝钻孔)可以在显微镜或内窥镜可视化下执行，但我们认为内窥镜可视化提供了更动态的视野。对于修复脑脊液漏的骨缺损，眶外侧入路LTOA不提供带血管的粘膜瓣重建的选择，但提供了直接进入肌肉进行移植的途径，或者很容易进入鼻底进行粘膜移植。然而，对于复发的脑脊液漏或有多处缺损的病例，经眶外侧入路LTOA不是一个很好的选择，因为这些病例通常需要鼻中隔皮瓣。经眶外侧入路LTOA的另一个潜在缺陷是翼外肌可能受到损伤，这可能会导致错牙咬合和一些咀嚼问题。考虑到这块肌肉的操作范围，仅限于它的上头，我们认为这种附带效应可能是轻微的和暂时的。然而，这种影响的真正程度只有在临床研究之后才能知道。术前应对骨缺损进行正确的影像评估，以确定骨缺损的位置。如果无法识别或缺损位于V2内侧，经眶外侧LTOA将不是一个好的选择，因为这条神经是该入路的极限。
虽然这项研究的主要目的是为蝶窦外侧隐窝LRSS提供一种替代入路，但我们认为经眶外侧LTOA对于到达位于颞下窝的病变也是有用的。然而，为了证明这一好处，还需要对这一具体目标进行进一步的研究。
结论
对于蝶窦外侧隐窝LRSS的病变经眶外侧入路LTOA在技术上是可行的，对翼腭窝内的神经血管结构(如翼管神经VN和V2支)的损伤风险最小。与内镜下经鼻窦入路EETA相比，它还提供了更短的工作距离。然而，经眶入路不提供血管化粘膜瓣重建的选择，而是立即进行肌肉移植。当翼管神经VN的保存是一个重要问题时，经眶外侧入路LTOA可作为内镜下经鼻蝶入路EETA的替代方案，用于治疗蝶窦外侧隐窝LRSS的自发性脑脊液漏。
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