所在的位置：术后干眼症 >> 预防措施 >> 集思广例张红教授谈黏蛋白与视频显示终端相

集思广例张红教授谈黏蛋白与视频显示终端相

北京中科白殿风医院好不好 http://www.wxlianghong.com/
编者按

随着时代的进步，越来越多的视频产品进入到人们的日常生活中，视频显示终端（VDT）已经成为人们工作、生活中的重要工具，人们受益于VDT，但是同时VDT也给人们的健康带来了隐患。有研究显示，在VDT作业者中干眼的发生率高达34.95%，VDT相关干眼在干眼中所占的比例高达82.27%，应该引起眼科医师的高度重视。第四期“集思广例——经典病例分析”讨论会即以“重视VDT引起的干眼”为主题在沈阳召开，医院高明宏教授担任主席，哈尔滨医院张红教授以典型病例为引，与在场医师共同探讨了VDT相关干眼的概念、发病机制，以及模拟黏蛋白人工泪液在治疗VDT相关干眼中的意义，使广大眼科医师加深了对于干眼治疗的认识。

提示：点击左下角“阅读原文”查看高清视频

VDT相关干眼——由病例引发的思考

张红教授首先分享了一对母女的病例。女儿主诉干眼症状严重，干眼症状评估问卷总分为11分，眼表疾病指数问卷总分为15分。在眼表综合检查报告中（图1），泪膜破裂时间（BUT）右眼为2.87s，左眼为2.79s，泪河高度、Schirmer试验结果、睑板腺检查均正常，脂质层整体感觉尚可，眼表染色如图所示（图2）。张教授在此处询问在场医师用于诊断的眼表染色方法有几种，在场医师回答有荧光素钠、丽丝胺绿和玫瑰红三种，张教授给予了充分的肯定，同时介绍了这三种染色方法之间的差异（图3）。该患者的母亲53岁，主诉也有干眼症状，但其干眼症状评估问卷总分仅为5分，眼表疾病指数问卷总分为11分。她的眼表综合检查报告显示（图4），其BUT右眼为7.65s，左眼是6.56s，右眼泪河高度稍低。张红教授随即邀请在场医师描述患者睑板腺的情况，在场医师描述为睑板腺腺管扭曲，而且伴有缺失。张红教授对回答表示认可，并进一步分析道，该患者的BUT比她女儿要好得多，虽然睑板腺功能和泪膜功能不是特别好，但是症状却比她的女儿轻很多。对比两者的调查问卷（图5），可以发现女儿主诉其在使用电脑工作的时候受到很大影响，而她的妈妈却只是偶尔受影响，由此可见女儿就是典型的VDT相关干眼。

图1.女儿眼表综合检查结果

图2.女儿眼表染色

图3.各种染色剂对比

图4.母亲眼表综合检查结果

图5.母女俩眼表疾病指数问卷对比

VDT相关干眼的概念及临床特点

　　VDT综合征是指长时间从事光学显示器终端作业而出现的一系列无特征的症候群，其可出现许多症状，眼部症状最为多见，其他症状还包括肩颈腕综合征、神经衰弱综合征，以及抵抗力下降、内分泌失调等其他症状。对于长期（每天大于6小时）使用视频终端者，半数以上的人会或多或少地出现一些VDT综合征的表现。

　　VDT相关干眼的症状是眼干、眼痒、烧灼异物感、视物模糊、视力下降、眼部胀痛、眼眶痛，干眼严重程度与VDT显示设置和操作时间长短密切相关。长期应用电脑时，人的注意力高度集中，完整瞬目减少，会引起泪膜均匀涂布功能下降和泪液蒸发增强，进而引起泪膜稳定性下降，导致干眼，VDT相关干眼给社会带来了巨大的医疗负担。

VDT相关干眼的发病机制

　　健康的眼表微环境保护眼表上皮细胞，促进眼表正常的修复和防御机制，维护眼表良性循环和健康（图6）。正常及稳定的泪膜是维护眼表微环境结构及功能的基础，而黏蛋白对于提高泪膜稳定性起到关键作用。谈及此处，张红教授询问了在场医师泪膜的分层情况，有医师回答泪膜分为脂质层、水液层和黏蛋白层。张红教授继续分析道，如果泪膜黏蛋白正常，水液层就会形成亲水性液面，角膜上皮细胞会形成疏水性液面，而黏蛋白层则可连接水液层和角膜上皮。一旦黏蛋白缺乏，角膜上皮细胞就不能被水液层有效滋养。

图6.眼表微环境的意义

　　泪膜中的黏蛋白分为跨膜黏蛋白和分泌型黏蛋白，两种黏蛋白的作用包括：①稳定泪膜，保湿润滑：分泌型黏蛋白有保水和黏弹的作用，跨膜黏蛋白有铆定和润滑的作用；②为眼表提供保护：跨膜黏蛋白可为眼表提供连续、完整的致密屏障，防止病原、异物黏附于角膜上皮。分泌型黏蛋白可以包裹眼表的微粒、病原及碎屑，将其清除至鼻泪管，而且MUC7具有抗菌功能，能够抑制细菌在泪腺管的增殖；③跨膜黏蛋白参与眼表细胞生长调节和信号传导；④维持光滑的屈光界面：角膜承担了超过60%的屈光能力，泪膜处于角膜-空气的界面，显著影响成像质量。黏蛋白有利于泪膜均匀地覆盖在眼表，形成光滑的屈光界面，使患者视物清晰。当黏蛋白分泌减少时，患者常出现视物模糊现象。

　　VDT相关干眼患者瞬目间隔延长，使眼表微环境进入恶性循环，黏蛋白减少进一步加重泪膜不稳定（图7）。有研究证明，使用VDT的时间越长，黏蛋白MUC5AC的浓度越低（图8）。还有研究分析了中度干眼患者使用VDT时的自发瞬目率（SEBR）和瞬目模式，结果显示VDT使用期间由于注意力集中，患者自发瞬目频率降低，是导致干眼的主要原因（图9）。另有研究也证实了VDT作业人员泪膜稳定性下降（图10）。此外，也有研究显示持续使用VDT阅读1小时，患者的视觉质量也下降，同时还可以引起高阶像差增加（图11），泪膜表面的不规则性是导致高阶像差的主要原因。

图7.VDT相关干眼发病机制

图8.MUC5AC浓度相关研究结果

图9.VDT使用的瞬目率研究

图10.VDT作业人员泪膜稳定性下降

图11.VDT使用者视觉质量下降

VDT相关干眼的治疗策略

　　对于VDT相关干眼，张红教授建议先给予患者一些非药物治疗，包括：①指导患者养成健康的用眼习惯：工作1小时休息10分钟，远眺5米以外景物，以缓解视疲劳；②调整显示器的角度和亮度：屏幕的中心应该在视线以下10cm左右，选择辐射较小的视屏，屏幕的亮度和背景的明暗反差不可过大；③选择舒适的环境：柔和的光线，通风良好，适度的湿度，减少眼表泪液蒸发。

　　在药物治疗方面，治疗VDT相关干眼应建立整体观念，以提高泪膜稳定性，重塑健康眼表微环境为目的。人工泪液是治疗干眼的一线用药，模拟黏蛋白人工泪液是VDT相关干眼的基础性治疗，其可模拟黏蛋白功能，提高泪膜稳定性，打破眼表恶性循环，帮助重塑眼表微环境。聚乙二醇滴眼液中的HP-Guar/硼酸盐/山梨醇成分共同作用，使其能够模拟黏蛋白功能，保护眼表微环境（图12），动物实验也证实了聚乙二醇滴眼液显著增加黏液层厚度（图13）。正因具备上述治疗优势，所以聚乙二醇滴眼液可以使水分更好地聚集在眼球表面，对眼表起到更好的润滑和滋润作用，而且能够延长眼表泪液滞留的时间，使患者病情得到良好改善。

图12.聚乙二醇滴眼液独特作用原理

图13.聚乙二醇滴眼液显著增加黏液层厚度

　　张红教授最后对VDT相关干眼的诊疗内容进行了总结：干眼是VDT综合征中常见的眼部表现，发病率很高。VDT相关干眼患者瞬目间隔延长，泪液蒸发增强，从而导致泪膜不稳定，黏蛋白分泌下降，形成眼表微环境的恶性循环。VDT相关干眼的治疗应以重塑健康眼表微环境为目标。聚乙二醇滴眼液能够模拟黏蛋白功能，有效增加黏液层厚度，提高泪膜稳定性，提供长久眼表舒适，促进重塑眼表微环境，是VDT相关干眼的基础性治疗用药。

答疑

Q人工泪液应该如何选择？

　　张红教授：要根据具体病因选择药物，对于一些重度干眼患者，比如手术后早期眼表损害比较严重，此时可以选用高浓度的人工泪液，有些人工泪液除了会对眼表有保护作用之外，还可以促进角膜上皮修复。干眼症状较轻的患者可以根据病因选用相应的有针对性的药物，合理选择药物会使治疗更有效。

　　高明宏教授：各种人工泪液均有自己的特点，应该具体问题具体分析，再好的人工泪液在长期应用之后也可能会有远期漂移淡化的作用，所以可以多尝试几种用药方案，然后根据患者具体情况和医师的自身判断来调整用药。

Q如何区分患者是泪膜脂质层缺乏还是黏蛋白层缺乏？

　　张红教授：黏蛋白缺乏可通过角膜染色丽丝胺绿来判断，脂质层缺乏一般伴有睑板腺功能障碍（MGD），检测时应重点观察睑缘和睑板腺的情况。

Q除了丽丝胺绿，是否还有更易推广的黏蛋白检查方法？

　　张红教授：许多实验室检测手段（例如ELISA、WesternBlot等）都可以检查黏蛋白的情况。印迹细胞学是一种很简单的检测方法，但其唯一的缺点就是无法量化，只能通过形态判断，比较主观，如果要量化还需要进行一系列实验室的检查。因此目前临床上检查黏蛋白的情况最简单的方法还是角膜染色和BUT检查。

　　高明宏教授：干眼特异性诊断的金标准至今尚未完全确立，最终确诊仍要依赖于病理检查。

Q聚乙二醇滴眼液在修复黏蛋白方面的治疗体会？

　　张红教授：聚乙二醇滴眼液可以很好地修复黏蛋白，对于角膜上皮细胞和杯状细胞受损的患者治疗效果尤佳，初期使用可能比其他人工泪液效果都要好。如果患者只是蒸发过强，黏蛋白层未出现明显变化，那么使用其他人工泪液也都可以。因此应用丽丝胺绿染色判断患者黏蛋白层是否缺乏就显得很重要了，如果患者存在黏蛋白缺乏，就可以有针对性地使用聚乙二醇滴眼液，可取得很好的治疗效果。