近年来，白内障手术技术及设备都得到了飞跃发展。但随着患者对视觉质量要求的提高，白内障手术造成的术源性干眼也越来越受到重视。在近日举办的第五届全球华人眼科学术大会暨中华医学会第二十一次全国眼科学术大会上，浙江大学附属二院眼科中心姚克教授分享了其团队关于评估飞秒激光辅助白内障手术和传统超声乳化术早期患者的干眼相关指标的研究，这也是首例揭露飞秒激光辅助白内障手术是否会增加干眼发生风险的研究[1]，研究结果发表在JCataractRefractSurg杂志上（YuYH,YaoK,etal.Evaluationofdryeyeafterfemtosecondlaser-assistedcataractsurgery.JCataractRefractSurg.41(12):-）。
白内障术后干眼概况
干眼是由于多种因素导致的泪液及眼表疾病，包括眼部不适、视觉紊乱、泪膜不稳定和眼表损害，并伴有泪膜渗透压增加和眼表炎症。据统计，世界范围内干眼发病率约为5.5%～33.7%，其中亚洲人发病率约为17%～33%，高于其他人种，我国干眼的发病率约在21％～30％，与亚洲其他国家接近，较美国及欧洲高[2]。引起干眼的病因十分复杂，包括高龄、环境、激素水平改变、全身性疾病、长时间视频终端使用、手术源性、接触镜配戴及眼部疾病等（图1）。图1.干眼发病率（左）及高危因素（右）
白内障手术术后干眼是常见的并发症之一，可引起术后眼部不适及视力下降，据统计超声乳化术后干眼发病率约为10％，超过60％的患者术后第1天可出现泪液功能异常，1个月达到高峰，大部分患者术后3个月逐渐缓解[3,4]。随着白内障超声乳化手术的普遍开展，术后干眼患者也逐渐增多。
白内障超声乳化手术致干眼发生的机制主要包括以下五个方面：（1）表面麻醉剂引起角膜上皮点状脱落和泪膜稳定性下降；（2）角膜神经丛损伤，角膜敏感度下降；（3）眼表机械损伤；（4）术后局部炎症反应，组织水肿，创口愈合及手术切口局部隆起；（5）围手术期含防腐剂滴眼液引起角膜上皮毒性作用。
近年来，飞秒激光得以应用于白内障手术，因其不用刀制作角膜切口，也被称为“无刀手术”。飞秒激光辅助白内障手术通过飞秒激光完成透明角膜切口、前囊膜切口、晶状体预劈核及角膜缘松解切口的步骤，因其全程在计算机的引导下，减少了人为操作的偏差，提高了手术的准确性和可预测性，并且减少了超声能量的使用，更为安全。
然而，飞秒激光辅助白内障手术也存在这一些缺点，负压环的直接吸引、前房内存在的激光碎核物质、房水中炎性因子的升高及手术暴露时间的延长都可能会影响眼表，增加术后干眼的发生。但目前缺乏飞秒激光辅助白内障术后干眼的研究数据。因此，姚教授及其团队开展了一项研究，评估飞秒激光辅助白内障手术和传统超声乳化术早期患者的干眼相关指标。
干眼风险：飞秒激光辅助vs传统超声乳化术
在姚教授及其团队这项连续性、非随机的前瞻性队列研究中[1]，共纳入了就诊于浙江大学附属二院眼科中心的位40岁以上的年龄相关性白内障患者，其中73例进行飞秒激光辅助白内障手术，64例进行超声乳化白内障手术。在术后1天、1周和1月进行访视，随访项目包括OSDI、干眼症状量表、泪膜破裂时间、泪液分泌试验及荧光素钠染色。
试验结果表明，飞秒激光白内障手术（Lasergroup）较传统超声乳化术（Manualgroup）减少了超乳能量、时间和有效超声时间，且术后1月最佳矫正视力更佳（图2）。但是，飞秒激光白内障术后1周OSDI量表和主观干眼症状评分均高于传统超声乳化术（P=0.，P=0.），差异有显著性意义（图3），泪河高度及泪液分泌功能在任何随访时间点均无显著性差异（P0.05）（图4），非侵入性首次和平均泪膜破裂时间在任何时间点均无显著性差异（P0.05），且术后1月均可恢复至术前水平（图5）。两组术后荧光素染色评分均较术前增高，激光组在术后1天、1周、1月染色均较超乳组高（P=0.,P=0.,P=0.），且术后1月均未恢复（图6）。
图2.飞秒激光与超声乳化白内障手术术中参数比较
图3.飞秒激光与超声乳化白内障术后OSDI（左）和主观干眼症状评分（右）比较
图4.飞秒激光与超声乳化白内障术后泪河高度（左）及泪液分泌功能（右）比较
图5.飞秒激光与超声乳化白内障术后非侵入性首次（左）和平均（右）泪膜破裂时间比较
图6.飞秒激光与超声乳化白内障术后荧光素染色评分比较
根据日本干眼诊断标准[5]——即至少存在眼干、畏光、眼红、烧灼感、异物感、视疲劳、视物模糊主观症状中两项，泪膜及泪膜评估中NIfBUT≤5s、SchirmerI试验≤10mm/5min或荧光素染色≥1分（至少1项）——将患者分成干眼组和非干眼组，在亚组中对激光组和超乳组术前、术后1周及术后1月的干眼指标再次进行比较。干眼组亚组分析结果显示：飞秒激光组术后1天、1月的眼表荧光素钠染色评分高于超声乳化组（图7）；非干眼组亚组分析结果显示：飞秒激光组和超声乳化组的术后眼表荧光素钠染色评分无显著差异（图8）。
图7.亚组分析（干眼组）：荧光素钠染色评分
图8.亚组分析（非干眼组）：荧光素钠染色评分
因此，根据此单中心研究结果可以得出，飞秒激光和超声乳化白内障手术均会发生术后干眼，但飞秒激光白内障和传统超乳手术相比，术后眼表损伤和干眼症状更重，此外，术前诊断为干眼的患者接受飞秒激光白内障手术后出现眼表损伤更重。
飞秒激光白内障术后干眼的原因
姚教授分析造成飞秒激光白内障术后干眼更重的原因可能主要与眼表负压环直接吸引、房水中炎性因子升高、角膜切口不完全及分离相关。其他原因还包括前方内气泡和激光碎核物质、结膜下出血、手术暴露时间延长及激光后角膜雾状混浊（Haze）等。研究表明，LASIK术中负压环吸引压迫角膜缘和球结膜可损伤角膜上皮杯状细胞、微绒毛、皱襞等结构，使泪液黏液层分泌减少，为LASIK术后干眼的原因之一[6,7]。飞秒激光白内障术中负压环的直接接触吸引亦可能损伤眼表上皮，从而导致术后干眼较重。另有研究报道，秒激光术中负压吸引力引起虹膜组织扰动、前房内产生气泡对眼内环境的干扰和热刺激作用可使房水中前列腺素、白介素等炎性因子出现迅速增高，从而引发较重眼内反应[8,9]。据统计，约13.6%的患者因飞秒激光角膜切口不完全及分离困难，需术中用角膜刀重新穿刺[10]。飞秒激光制作的透明角膜切口需使用Sinskey钩进行分离，因此可能形成不规则的角膜表面，从而导致眼表损伤增加。本研究中较多飞秒激光组患者出现角膜切口区域的荧光素钠染色加重。
小结
姚教授最后总结到，基于其团队本次单中心研究结果，飞秒激光白内障可能增加术后眼表损伤干眼发生，需重视该并发症，建议飞秒激光与超声乳化白内障术后均需早期评估和治疗干眼，并在术后早期积极干预。
参考文献：
1.YuYH:,YaoK,etal.Evaluationofdryeyeafterfemtosecondlaser-assistedcataractsurgery.JCataractRefractSurg.41(12):-
2.干眼临床诊疗专家共识，中华眼科杂志，
3.Incidenceandpatternofdryeyeaftercataractsurgery.PlosOne.
4.刘祖国超声乳化白内障吸除术后泪膜的变化中华眼科杂志
5.Methodologiestodiagnoseandmonitordryeyedisease:reportoftheDiagnosticMethodologySub 版权属《国际眼科时讯》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《国际眼科时讯》”
国际眼科时讯赞赏