为更方便、广泛、快捷地传播知识，促进学术交流，帮助广大眼科医生在职业道路上快速成长，《国际眼科时讯》特举办“集思广例——经典病例讨论会”，以助力眼科医生培养正确的临床诊断思维、提高规范的疾病治疗能力。
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角膜屈光手术包括表层切削（PRK、tPRK、LASEK、Epi-LASIK）、基质层切削（LASIK、FS-LASIK、SMILE）两大类，近年来呈现出突飞猛进的发展势头。屈光手术效果毋庸置疑，手术并发症也已经减小到最低程度，但是干眼作为屈光手术重要的并发症仍无可避免，一直是大家 陈跃国教授分享的病例：青年男性，IT从业者，1月前因双眼屈光参差行左眼LASIK近视矫正术，手术顺利，术后左眼视力1.0-。现因“左眼视力波动、夜间看灯光有光晕1月”就诊，陈教授就此提出第一个讨论问题：近视术后视力波动、夜间出现光晕的可能的原因有哪些？在场医师踊跃回答：LASIK术后出现光晕的情况比较常见，但是具体原因需要验光看是否有屈光不正尤其是散光，行角膜地形图检查是否有切削偏位等问题。陈教授对于大家的回答给予肯定，并分享患者显然验光及角膜地形图检查结果：显然验光患者左眼度散光，地形图下方明显隆起。
对于这样的检查结果陈教授抛出第二个问题：散光、地形图下方明显隆起的原因可能是什么呢？现场医师提出疑问是否存在手术中偏中心切削，或者眼表感染、炎症？针对疑问陈教授继续精彩讲解，患者裂隙灯检查发现角膜上皮粗糙、脱落，密集的点状荧光素着染，泪河高度增加（提示刺激性泪液分泌增多），存在典型的干眼表现。
对于该患者的治疗首先需要改善眼表：聚乙二醇滴眼液（思然?）每天4-6次，嘱咐注意休息，局部热敷，治疗1周时症状改善，治疗1月后患者眼表明显改善，角膜荧光素染色（-），角膜地形图明显改善。
通过对此病例的讨论，陈教授与大家分享道：LASIK术后眼表的改变可以影响患者的视力，可以影响角膜地形图的检查结果，此时眼科医生需要针对眼表的恢复进行治疗，而不是考虑局限在角膜本身的问题，甚至误诊为圆锥角膜。
接下来陈教授精炼地总结介绍了我国屈光手术的背景：角膜屈光手术是我国眼科最常做的手术之一（＞50万例/年），患者的中远期（≥7个月）满意率达99%，眼干、异物感、眼疲劳是术后早期最多的主诉（持续时间大致为术后6-9个月，随后症状逐渐消失），不满意比例虽低，但因其手术量之大，其绝对数字相当惊人。陈教授同时指出，因为角膜屈光手术对眼表及角膜的影响，术后几乎都会出现不同的眼表的问题。而屈光手术后通常患者的不满意正是由于眼表相关问题导致。
陈教授系统介绍了我国角膜屈光手术的分类，而LASIK以其最精准的准分子切削、多种个性化定制、价格适中的优势在临床屈光手术中应用最为广泛。随后陈教授又从LASIK手术患者的基本情况、LASIK术后干眼症状发生率等方面进行了分析讲解，指出LASIK术前、术后干眼可严重影响患者的满意度，是术后角膜炎症、感染、屈光回退的重要诱因，国外有人将LASIK术后出现的临床症状和体征，统称为LASIK术后眼表综合征。
LASIK术后干眼的原因
陈教授总结LASIK术后干眼的常见原因：（1）制作角膜瓣时切断角膜感觉神经纤维（神经纤维的完全再生，至少需要6个月以上）；（2）制瓣时负压吸引环损伤结膜杯状细胞；（3）显微角膜刀损伤角膜上皮的微绒毛（影响泪膜附着），角膜曲率改变（影响泪膜的分布）；（4）表麻剂、长期使用抗生素滴眼液或含防腐剂滴眼液等的毒副作用加重术后干眼。而对于角膜瓣的制作，为了减少角膜神经纤维的损伤，有作者建议将角膜蒂做在鼻侧，而不选择上方角膜蒂（切断两侧的神经纤维）。
LASIK术后干眼临床表现
对于LASIK术后干眼的常见临床表现，陈教授总结分享如下：（1）术后1年内出现干眼或原有干眼症状加重、可伴有精神焦虑；（2）眼部有异物感或烧灼感（或医院复诊时发现角膜上皮明显剥脱，患者因角膜知觉下降而无明显症状）；（3）视力在一天之内经常波动（早晨清楚，下午或傍晚模糊）、产生光晕、眩光等视觉症状（检查中眼表泪膜可影响像差、角膜地形图结果）；（4）患者眨眼或点人工泪液后可以改善视力，干眼症状缓解。陈教授同时指出，长期的干眼可诱发角膜炎症、感染、导致上皮愈合不良甚至出现角膜瓣自融。长期干眼或者角膜慢性炎症可以导致角膜基质细胞凋亡，是屈光回退的重要危险因素。
陈教授还在现场分享了典型的LASIK术后干眼照片资料：泪河高度正常，甚至更高（刺激性泪液分泌增多），但其泪膜不完整，其Placido盘角膜投影的环不完整（反映了泪膜的不完整），反映其像差的模拟视标同样受到泪膜的影响是模糊的。对于临床上可能会误诊误治的由LASIK导致的神经营养不良性角膜上皮病变（LINE），与病毒性角膜炎鉴别，陈教授也做了讲解，详细询问屈光手术病史十分重要，LINE的刺激症状比较轻微。
LASIK相关干眼的预防及治疗
陈教授讲到对于LASIK相关干眼的预防，术前工作非常重要，术前需详细询问病史、详细做干眼相关的检查（睑缘、睑板腺功能、BUT、泪液分泌试验、泪河高度、角膜染色等）。陈教授同时指出，术前干眼可影响验光结果，特别是角膜地形图、像差结果（如果怀疑角膜上皮问题影响结果，必须首先改善干眼再行检查）。近中央角膜染色是LASIK手术禁忌证。常见MGD表现如下图。
陈教授指出在患者决定手术后，术前处理非常重要，需提醒患者停戴角膜接触镜，应用促进角膜上皮修复滴眼液（人工泪液如思然?等点眼），同时 对于术中注意事项，主要有：（1）根据激光治疗范围适当选择角膜瓣大小，角膜瓣不要太大（一般在8~9mm）；（2）角膜瓣蒂选择鼻侧、蒂部保留稍宽；（3）薄角膜瓣厚度（SBK），飞秒激光定制（平板型）；（4）启动板层刀或者制瓣前保持眼表湿润；（5）尽量减少表麻剂使用次数，缩短作用时间。陈教授还建议轻度干眼的患者可以选择表层手术，或者全飞秒术式，对角膜神经影响较小。
飞秒激光定制的角膜瓣比较薄，而且从周边到中央角膜瓣厚度均匀一致，可以根据后续准分子激光的切削范围定制角膜瓣形状及大小，而机械板层刀做的角膜瓣从中央到周边厚度不一致，且瓣范围比较大，对角膜神经纤维破坏比较大。对于全飞秒SMILE术式通过小切口将透镜取出，最大的优点是对角膜神经破坏最小。中山眼科中心做过近视术后共聚焦显微镜观察，发现SMILE术后1个月、3个月、6个月到12个月的角膜浅基质层（基底膜下）神经纤维层密度基本没有变化，而飞秒LASIK术后早期角膜神经纤维层密度显著下降，直至术后12个月时神经纤维层密度才有所恢复。相较于SMILE，LASIK术后发生的干眼程度较重，持续时间更长。
关于术后处理，陈教授指出术后主要是常规应用人工泪液（如聚乙二醇滴眼液每日4~10次，持续3~6个月），尽量闭眼休息，联合适度抗炎治疗（低浓度糖皮质激素、0.05%环孢霉素），但尽量避免长期使用抗生素眼药水。当泪液分泌5mm，并且无明显眼表炎症时可考虑临时泪点栓塞。
最后陈教授分享术后护眼教育的重要性，并着重介绍了眼表微环境变化中黏蛋白分泌减少的问题，黏蛋白是眼表最重要的保护屏障，有助于润滑眼表，清除过敏原及病原体，屈光手术角膜瓣制作时负压吸引环对眼表结膜压迫，破坏杯状细胞，高负压的形成等均造成黏蛋白分泌减少，从而影响泪膜屏障功能。对于屈光手术后干眼的治疗应考虑整体眼表微环境，补充黏蛋白，从而改善泪膜稳定性和其屏障功能，为眼表疾病的修复提供基础。而聚乙二醇滴眼液（思然?）具有模拟黏蛋白功能的特性，可有效保护眼表上皮、提高泪膜稳定性、有效提高患者舒适度，从多个方面提高干眼治疗的效果。
精彩答疑
病例分享结束后，现场气氛依旧热烈，在场医师踊跃提问，陈跃国教授也作出精彩答疑。
Q神经营养不良性角膜上皮病变与感染性角膜疾病鉴别？陈跃国教授：首先患者有明确的病史——1年之内接受过LASIK手术，患者泪膜功能下降（BUT明显下降）、泪液分泌减少。其次角膜染色本身与病毒性角膜炎，特别是单纯疱疹病毒引起的角膜炎在病灶形态、患者自觉症状上有差异：后者典型的病灶呈树枝状，而且患者的自觉症状（刺激症状）会比较明显，而神经营养不良性角膜上皮病变患者知觉减退，自觉症状不会像角膜炎那么严重。
Q准分子手术患者相对年轻(看屏幕比较多/忘记眨眼/没有用药习惯)，对这类人群干眼防治有何建议？陈跃国教授：部分患者在术后早期角膜知觉没有完全恢复时，不一定有自觉症状，医院复查，看电脑等屏幕时，建议中途多闭眼休息。LASIK术后早期1-3个月，即使没有干眼症状，也应常规使用人工泪液。
通过此次经典病例讨论，大家不仅对屈光手术后干眼临床表现有了更为深刻的印象，而且对其常见原因及其预防和治疗方面有了进一步的梳理和完善，提高了规范的疾病治疗能力。对于眼科医师而言，正所谓“集思广例”，即可“集思广益”。《国际眼科时讯》将持续见证广大眼科医生的成长。
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（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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